گزارش کمیته بررسی حادثه آزمایشگاه دانشکده مهندسی متالورژی و مواد دانشگاه تهران
دانشجویان، کارمندان، و اساتید محترم دانشگاه تهران
در پی وقوع حادثه تأسف‌بار انفجار سیلندر گاز تحت فشار در آزمایشگاه دگرگونی‌های فازی دانشکده مهندسی متالورژی و مواد دانشگاه تهران، که منجر به درگذشت یکی از دانشجویان گرامی و مصدومیت دو نفر دیگر گردید، دانشگاه تهران ضمن ابراز همدردی با خانواده داغدار، موضوع را به‌عنوان حادثه‌ای با ابعاد فنی، مدیریتی و زیرساختی مورد بررسی جامع قرار داد. با توجه به پیچیدگیهای سانحه، موارد زیر اقدام گردید:
- اقدامات فوری پس از وقوع سانحه
- تشکیل کمیته تخصصی برای بررسی علل وقوع سانحه
- اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی در سطح کل دانشگاه
- تعامل با وزارت علوم و دولت برای تخصیص بودجه مناسب برای بهبود آزمایشگاهها و نظام HSE
1- اقدامات فوری پس از وقوع سانحه
در ساعات اولیه پس از حادثه، اقدامات زیر با همکاری تیم‌های HSE ، آتش‌نشانی و مدیریت بحران دانشگاه انجام گرفت:
۱-۱) ایمن‌سازی کامل محل انفجار؛
۱-۲) بررسی سازه و تجهیزات مجاور از نظر آسیب ثانویه؛
۱-۳) عیادت و پیگیری وضعیت درمانی دانشجویان مصدوم؛
۱-۴) دیدار هیأت‌رئیسه دانشگاه با خانواده محترم دانشجوی فقید و اعلام حمایت‌های لازم.
در اینجا لازم است که از کمک تمامی واحدهای زیربط، همچون مرکز روابط‌عمومی، مرکز مشاوره، اداره‌کل امور رفاهی و اداره کل حراست دانشگاه تشکر و قدردانی بعمل آید. همچنین لازم است از دانشگاه علوم پزشکی تهران و مخصوصا همکاران بیمارستان شریعتی، که کمک بی دریغ خود را در جهت مداوای مجروحین حادثه مبذول داشتند، تشکر نماییم. تشکر از رسانه‌های محترم عمومی و خبرگزاری‌ها نیز که در انعکاس شایسته اخبار و اطلاعات با دانشگاه همکاری کردند، ضروری است.
۲ - تشکیل کمیته‌ی تخصصی برای بررسی علل وقوع حادثه و روش بررسی
این کمیته با استفاده از روش‌های تحلیل ریشه‌ای خطا (Root Cause Analysis) نسبت به جمع‌آوری داده‌ها و شواهد اقدام کردند. اقدامات صورت گرفته توسط کمیته تخصصی علل حادثه:
- تشکیل تیم فنی و متخصص از اساتید درون و بیرون دانشگاه؛
- مشاوره با متخصصین از شرکت‌های تخصصی و سازمان استاندارد؛
- مصاحبه با شاهدین و افراد درگیر در حادثه؛
- جمع آوری مدارک و مستندات حادثه؛
- درخواست و جمع آوری گزارش‌های آتش نشانی، پزشکی قانونی، بیمه، حراست، سازنده دستگاه تحت استفاده در آزمایشگاه؛
- ارسال قطعات سیلندر منفجر شده به آزمایشگاه تخصصی مرکز پژوهش متالورژی رازی جهت بررسی تخصصی.
با توجه به پیچیدگی حادثه و وجود عوامل مختلف، علل اصلی رخداد حادثه در حال بررسی می‌باشد و امکان اعلام نظر قطعی وجود ندارد. به محض دریافت و تجمیع اطلاعات از منابع مختلف نتیجه بررسی به اطلاع عموم خواهد رسید.
۳ - اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی دانشگاه تهران
با توجه به اینکه حادثه مذکور بدلیل استفاده از کپسول تحت فشار بوده است، در راستای کنترل ریسک و پیشگیری از تکرار حوادث مشابه، دانشگاه تهران اقدامات زیر را اجرا نموده است:
۳-۱) توقف موقت فعالیت آزمایشگاه‌های دارای تجهیزات تحت فشار تا زمان بررسی کامل HSE؛
۳-۲) شروع فعالیت مجدد آزمایشگاهها و کارگاه‌های پرخطر بر اساس چک لیست اجازه فعالیت آزمایشگاهها؛
۳-۳) جمع آوری اطلاعات تمامی سیلندرهای تحت فشار و تعیین مواردی که نیازمند بررسی جهت تایید برای ادامه استفاده در آزمایشگاهها. تا کنون بیش از ۲۰۰ سیلندر جهت بررسی و تعیین سلامت برای استفاده مجدد از دانشگاه خارج شده اند.
۳-۴) بازدید از شرکت پرکننده سیلندر برای بررسی صحت انجام تست‌ها و مطابقت با استانداردهای ملی؛
۳-۵) تدوین و ابلاغ دستورالعمل جدید ایمنی سیلندرهای گاز شامل مراحل تحویل، استفاده، نگهداری و خروج؛
۳-۶) توقف فعالیت یا پلمب آزمایشگاه‌هایی که الزامات ایمنی را رعایت نکرده‌اند تا زمان تأیید نهایی کمیته HSE دانشگاه.
۴- تعامل با وزارت علوم و دولت برای تخصیص بودجه مناسب برای بهبود آزمایشگاهها و نظام HSE
به منظور پیشگیری از بروز حوادث مشابه در دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی، پیشنهاد می‌شود:
۴-۱) ایجاد سامانه ملی پایش و رهگیری سیلندرهای گاز و تجهیزات تحت فشار دانشگاهی با همکاری وزارت عتف، سازمان ملی استاندارد و سازمان آتش‌نشانی؛
۴-۲) تدوین استاندارد ملی ایمنی آزمایشگاه‌های تحقیقاتی و آموزشی با الزامات کنترل HSE و مدیریت مواد خطرناک؛
۴-۳) تخصیص بودجه ملی برای نوسازی زیرساخت‌های ایمنی دانشگاه‌ها (تهویه، حسگرها، تجهیزات اعلام خطر، و سیلندرهای استاندارد جدید)؛
۴-۴) الزام آموزش و گواهی صلاحیت HSE برای کارکنان و دانشجویان فعال در محیط‌های آزمایشگاهی؛
۴-۵) حمایت مالی در استقرار نظام مدیریت HSE-MS و ممیزی دوره‌ای آن در دانشگاه تهران.
معاونت پژوهشی دانشگاه تهران
کمیته بررسی حادثه
نظر شما :